Ön Çapraz Bağ Yaralanması Sonrası Yaklaşımlar
Diz eklemi uyluk, kaval ve diz kapağı kemikleri arasında olmaktadır. Diz vücudun en büyük eklemidir. Bükülme,kilitlenme ve bir miktar dönme hareketine olanak veren eklemdir. Anatomik yapısı nedeniyle, eklemin sağlamlılığı statik olarak kapsül ve bağlar, dinamik olarak da kas ve tendonlar tarafından sağlanır.
Ön çağraz bağ diz ekleminde önemli bir yapıdır. Kaval kemiğinin uyluk kemiği altında öne doğru yer değiştirmesini engeller.
Ön çapraz bağ diz çevresindeki bağların en az hareketliliğe sahip olan bağdır. Bu yüzden günümüzde ön çapraz bağ dizde en çok problem yaşanan bağdır ve diz eklemi problemlerinin %40-50’sini oluşturur. Yapılan bir çalışmada ön çapraz bağın yıllık problem oluşturma oranı 100.000’de 68.6 olarak gösterilmiştir. Her yıl amatör sporcuların yaklaşık % 3'ü ön çapraz bağ sorunu geçirirken, elit sporcular için bu oran % 15’ten yüksektir. Kadınlarda ön çapraz bağ problemi, erkeklere göre 2-8 kat oranla daha fazladır. Temassız ön çapraz bağ problemi en çok 15-40 yaş arasında olan ve futbol, basketbol, hentbol ve kayak yapan sporcularda görülmektedir.
Ön çapraz bağ mekanoreseptörleri de içerir (%2.5). Dizin sağlamlığının korunması görevinin yanında dizin nöromusküler kontrolünü de etkiler. Bu nedenle bir ön çapraz bağ yaralanması basit bir periferik kas-iskelet sistemi yaralanması değil nörofizyolojik bir işlev bozukluğu olarak kabul edilebilir.
Ön çağraz bağ problemi sonrasında yaklaşımlar, kişileri bir çok yönden değerlendirerek devam eder.
Tamir sonrası yaklaşımlarkonusunda günümüzde hala bir görüş birliği bulunmamaktadır.Ön çapraz bağ yaklaşımıyla ilgili çok sayıda makale yayınlanmasına rağmen, yaklaşımların sonucunu etkileyen, tahmin eden veya spora dönme parametreleri için sınırlı kanıt bulunmaktadır.
Ocak 1990 ile Haziran 2015 arasında sistematik literatür taraması yapmış ve 3713 makaleye ulaşılmıştır. Çalışma seçimi ve metodolojik kalite değerlendirmeleri sonucunda 90 makale çalışmaya dahil edilmiştir.
Araştırmacılar çalışmaya ön çapraz bağ problemi sonrası yaklaşımlar için önemli olan dokuz konuyu belirlemeyle başlamışlar:
1. Tamir sonrası sonucu etkileyen tamir öncesi durumlar
Bu konu hakkında 10 makale incelenmiştir (1 systematic review, 1 RKÇ, 8 prospective cohort çalışma):
* Tamir öncesi kilitlenme açısındaki kısıtlılık tamir sonrasındaki kilitlenme açısı için önemli bir risk faktörüdür.
* Üst ön adale kasgücündeki tamir öncesi sağlam tarafa göre farkın %20’den fazla olması tamir sonrasından 2 yıla kadar kendini gösteren olumsuz bir sonuç olarak gösterilmiştir.
* Tamir öncesi yaklaşımlar, ön çapraz bağ tamiri sonrası diz işlevinin daha iyi olmasını sağlamıştır.
2. Açık ve kapalı kinetik zincir kuadriceps egzersizleri
Bu konu hakkında 11 makale incelenmiştir ( 4 systematic review, 7 RKÇ):
* Açık ve kapalı kinetik zincir kuadriceps kuvvetlendirme egzersizleri kuadriseps kuvvetini tekrar kazanmak için kullanılabilir.
* Ön çapraz bağ tamiri sonrası yaklaşımlarda 4. Haftadan itibaren açık kinetik zincir egzersizleri kısıtlı bir Rom’da yapılabilir.
3. Kuvvet antrenmanı ve nöromusküler eğitim
Bu konu hakkında 21 makale incelenmiştir (3 systematic review, 18 RKÇ):
* İzometrik kuadriceps kasına yönelik egzersizler tamir sonrası ilk haftadan sonrasında güvenlidir.
* Ön çapraz bağ tamiri sonrası yaklaşımda 3 hafta sonra kapalı kinetik zincirde eksantrik kuadriceps kası eğitimine başlanabilir ve konsantrik antrenmana göre kuadriceps kuvvetinde daha büyük bir katkı sağlar.
* Kuvvet egzersizlerine nöromusküler egzersizler de eklenmelidir.
* Erken yük vermenin dizde laktsite açısından herhangi bir zararı yoktur ve bir yıllık takip sürecinde ön diz üzerinde olumlu bir etki oluşturmuştur.
4. Kriyoterapi
Bu konu hakkında 5 makale incelenmiş (2 meta analiz, bir systematic review, bir RKÇ, bir prospective cohort çalışması)
* Kriyoterapi, ön çapraz bağ tamiri sonrasından 1 hafta sonrasına kadar rahatsızlığı azaltmada etkilidir ancak tamir sonrası drenaj veya hareketlilik üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.
5. Fonksiyonel performans ölçümleri
Bu konu hakkında 8 makale incelenmiştir (6 systematic review, 2 prospektif kohort çalışması):
* Spora dönüş anını belirlemek için kapsamlı bir test bataryası kullanılmalıdır, ancak spora dönüş için geçerliliği test edilen herhangi bir test veya test bataryası bulunmamaktadır.
* Uzuv simetri indeksinin(LSI) hangi kesme noktasının kuvvet ve zıplama testleri için kullanılması gerektiğinin netliği belli değildir.
6. Spora dönüş
Bu konu hakkında 10 makale incelenmiştir (2 meta analiz, 2 systematic review, 6 prospektif kohort çalışması):
* Ön çapraz bağ tamiri sonrasında sporcularda (profesyonel olmayan) problem öncesi performans seviyesine geri dönüş oranı %65’tir.
* Psikolojik faktörler ve tekrar problem yaşama korkusu ön çapraz bağ tamiri sonrası yaklaşımların sürecini ve oyuna dönüşü etkilemektedir.
Belirlenen 8 konu ve araştırmalar sonucunda araştırmacılar 3 soruya dikkat çekmiştir.
1. Ön çapraz bağ tamiri sonrasında yaklaşımların içeriği nasıl olmalıdır?
Yaklaşımların uygulaması tamir öncesi ve sonrası olarak ikiye ayrılmıştır;
· Tamir öncesi yaklaşımlar:
Tamir öncesi yaklaşımlarda amaç tam kilitlenme-düzleşme açısını kazanmak. Kuadriceps kas gücünde %20 veya daha fazla bir açık olmaması ve arka üst adale kuvvetine dikkat çekilmiştir. Tamir öncesi koltuk değnekleriyle yürüme eğitimi ve tamir sonrası egzersizler öğretilmesi tavsiye edilmektedir.
· Tamir sonrası yaklaşımlar:
.İnsanın yeniden modellenme süreci hakkında hala belirsizlik olduğu için yaklaşımların uygulanması, zamana dayalı değil hedefe dayalı olan üç basamaktan oluşmalıdır. Basamaklardan geçerek ilerleme olarak adlandırılan trafik ışığı yöntemi olarak adlandırılabilir. Yaklaşımlarda yeni ancak kişiye özel bir yaklaşıma olanak tanır. Kişiler bir sonraki aşamaya ancak önceki evrenin belirli hedeflerine ulaşılırsa başlayabilir ve bunlar objektif testlerle doğrulanmalıdır. Araştırmacılar ön çapraz bağ tamiri sonrasında 9-12 ay yaklaşımlara devam edilmesini öneriyor. Bu yaklaşımların süresi, yüksek yoğunluklu sporlara veya fiziksel olarak zorlu bir işe geri dönülmesine izin vermek için gereklidir. Son yıllardaki kanıtlar daha uzun yaklaşım sürelerine ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
3. Spora geri dönüş zamanını belirlemek için hangi değerlendirmeler kullanılmalıdır?
Fonksiyonel performans ölçümleri ile ilgili bütün sistematik incelemelerde aynı sonuç bulunmuştur: Çalışmalar, ÖÇB tamiri sonrasında spora dönmeye ne zaman izin verileceğine dair objektif fizyolojik kriterlerden yoksundur. Herhangi bir test veya test bataryasının, problem yaşama riski yüksek atletleri doğru bir şekilde tanımlayabileceğine dair kesin kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle, hareket miktarı ve kalitesi için kapsamlı bir test bataryası uygulanmasını önerilmektedir. Bu test bataryası, en azından bir kuvvet testi, bir zıplama testi ve spora geri dönme zamanını belirlemek için hareket kalitesinin ölçümünü içermelidir. Oyuna geri dönmeye hazır olup olmadığı değerlendirilmeli ve tekrar problem yaşama riski değerlendirilmelidir.
Sonuç ve Bulgular
· Ön çapraz bağ tamiri sonrası yaklaşımlar, zamana dayalı değil, hedefe dayalı olan üç aşamadan oluşmalıdır: Problem merkezli, Spora özgü eğitim, Spora dönüş
· Bir sonraki aşamaya geçmenin ve her aşamada müdahalelerin tanımlanmasının hedefleri Uluslararası İşlevsellik, Engellilik ve Sağlık Sınıflamasına dayanmalıdır.
· Ön çapraz bağ tamiri sonrasında sporcuların % 35'i 2 yıl içinde problem öncesi performans seviyesine geri dönmez
· Kapalı ve açık kinetik zincir kuadriseps kas eğitimi kuvvet kazanmak için kullanılabilir ancak ÖÇB yaklaşımları sonrası sonuç ölçümlerini optimize etmek için nöromüsküler eğitim, kuvvet antrenmanına eklenmelidir.
· En az bir kuvvet testi, bir sıçrama testi ve hareket kalitesinin ölçümü de dahil olmak üzere kapsamlı bir test bataryası, oyuna dönüş anını belirlemek için gereklidir.
· Hareket kalitesi, tekrar problem yaşama oranını etkileyebilir.
Kaynakça: Evidence-based clinical practice : practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus