Ön Çapraz Bağ Yaklaşımları ve Spora Dönüş
Ön Çapraz Bağ (ACL) yaralanmaları, dönme ve sıçrama hareketleri içeren sporlarda daha sık görülür. Çoğu araştırma futbolda yaşanan sorunları ele almış ve tüm problemlerin yaklaşık %60 ile %80 oranında bacak bölgesinde olduğu görülmüş. Bacak bölgesinde olan bu problemlerin çoğu sırasıyla %29 ve %19 oranında diz ve ayak bileğinde yaşanmış. Bu diz problemlerinden en sık görüleni ön çapraz bağ, arka çapraz bağ ve iç yan bağ sorunlarıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 250.000 ön çapraz bağ problemi olduğu tahmin edilmektedir ve bu problemlerin 125.000 ile 200.000 arasında ön çapraz bağ tamiri yapıldığı hesaplanmıştır. Ön çapraz bağ tamiri sonrasında genç ve aktif kişilerin %30’u ilk birkaç yıl içinde ikinci ön çapraz bağ problemi geçirmekte ve bu durum kişinin yaşam kalitesini azaltmaktadır. Bununla birlikte ön çapraz bağ sorunları ilerleyen dönemlerde dizde kireçlenme gibi problemler ile toplum için önemli bir konfor sorununa neden olmaktadır.
Bir problemden sonra özellikle ön çapraz bağ kopması sonrasında kişinin sorduğu en sık sorulardan biri: ‘Ne zaman spora geri dönebilirim?’
Spora dönme zamanı ve spora devam edebilme yeterliliği ön çapraz bağ tamiri sonrasında en önemli iki sonuçtur.
Bir sporun yapılabilmesi insan vücudunda özellikle kas ve iskelet sistem için en karmaşık aktiviteler arasındadır. Bir problem meydana geldiğinde, insan vücudu o mükemmel makineyi durdurur ve spor faaliyetinin yeniden başlaması için neredeyse kusursuz hale getirilmesi gerekir. Ön çapraz bağ yaralanması sonrasında konservatif veya cerrahi rekonstrüksiyon ile rehabilitasyon sürecine devam edilir. Bir hastaya ön çapraz bağ rekonstrüksiyon cerrahisi yapılabilmesi için ana gösterge dizde var olan fonksiyon instabilitedir.
Ön çapraz bağ problemi sonrası güncel yaklaşımlarla uygulamaya devam edilmelidir.
Ön çapraz bağ problemi sonrası tamiri ile uygun yaklaşım sürecine devam eden elit sporcuların öncelikli amacı sorun yaşamadan önceki fonksiyonel performansına geri dönebilmektir.
Mevcut literatür, spora dönüşü değerlendirmeye yönelik birçok çalışma ve bu sonucu etkileyebilecek veya tahmin edebilecek faktörleri içermektedir. Bu faktörler dış ve iç olmak üzere iki kategoride incelenmelidir.
İç faktörler;
Bir sporcunun spor yapmaya başlamasına izin verme kararı öncelikle bireyin kendisine bağlı olan bir dizi iç faktöre dayanmalıdır. Her birey benzersizdir ve bu nedenle yaklaşımların genelleştirilmesi yetersiz sonuçlara neden olabilir.
a-) Genetik yanıt;
Her birey kendi genetik yapısına ve biyolojisine sahiptir. Yamanın yerleştirilmesindeki eksiklik ve biyolojik başarısızlık, ÖÇB tamiri sonrasında kötü sonuçların nedenlerinden biridir. Bu nedenle, kişiler, yama olgunlaşmasının, iki yıldan daha uzun sürebilen yavaş bir süreç olduğunun farkında olmalıdır.
b-) Problem tipi;
Ön çapraz bağ ile eşlik eden diğer problemlerin spora dönüşü ve diğer sonuçları etkileyecektir. Özellikle menisküsler sağlamlılığa katkıda bulunan yapılardır. İç menisküste olan yetersizlik ön-arka planda kaval kemiğinin kayması ön çapraz bağ üzerindeki artmış stresin sebebidir.. Bu nedenle, daha yüksek gevşeklik ve potansiyel bir başarısızlık riski olan olguları tanımlamak için menisküs yetersizliği düşünülmelidir. Dizdeki dış problemler de ihmal edilmemelidir. Yan bağlarda görülen hasarlarda dizin stabilitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Son olarak ön çapraz bağ problemine eşlik eden kıkırdak sorunları spora geri dönüşü olumsuz yönde etkilemektedir. İlk fazlarda kıkırdak yapıyı korumak için uygulanan fonksiyonel hareket kısıtlaması spora dönüş sürecinin 8-12 ay aralığına kadar ertelemiştir.
c-) Anatomik özeliikler;
Anatomik özellikler de sonuçları etkileyebilir. Kaval kemiğinin eğim açısı, çentik genişliği ve uyluk kemiği kondil şekli gibi diz parametreleri, ön çapraz bağ problemine etki eden faktörler arasındadır.
d-) Yaklaşımlar;
Kişinin güvenli bir spor dönüşüne izin vermek ve kişinin sonucunu en üst düzeye çıkarmak için uygun bir yaklaşım protokolü önemlidir. Bununla birlikte, kişi, çeşitli gerekçelerle (örneğin, ulaşım ya da psikolojik) uygun bir şekilde yaklaşım protokolüne uyum sağlayamaması durumunda, spora geri dönme veya tüm yaklaşım sürecini olumsuz yönde etkileyecektir.
e-) Motivasyon;
Kişilerinbaşarılı bir tamir ve yaklaşım sonucunu tehlikeye atabilecek bir diğer önemli faktördür. Aslında, kişilerin spor katılımına ve motivasyonel yönelime yönelik motivasyonları, semptomlar, spor faaliyeti türü ve düşük veya yüksek riskli sporlara katılım ile ilişkili bulunmuştur.
.jpg)
f-) Psikolojik durum;
Motivasyonun yanı sıra, kişinin karakteri ve psikolojik tutumu da ÖÇB tamiri sonuçlarını etkileyebilir. Gerçekten de birçok psikolojik ölçek, spora dönebilme yeteneğini tahmin etmekte belirleyicidir. Bu sporu terk etme nedeninin objektif diz sorunları ile ilişkili olmayabileceği, daha sonra yeniden gerçekleşme korkusu, aile ya da kişisel sorunlar ya da diğer faktörler gibi psikolojik konularla ilişkili olduğunun kanıtlarıyla doğrulanmaktadır. Bu bağlamda, yakın zamanda ÖÇB tamiri sonrasında klinik sonuçları iyileştiren psikolojik müdahale gösterildi ve bu da kişinin psikolojik durumunun önemini vurguladı.
Dış Faktörler;
Teknik konularda ve sonuca etki edebilecek ve bu nedenle de sporcuya dönüş karar süreci boyunca klinisyene rehberlik etmeye yardımcı olan, göz önüne alınması gereken yama seçimi ile ilgili diğer birçok önemli faktör vardır.
a-) Greft tipi;
Ön çapraz bağ rekonstriksiyonunda en çok tartışılan ve konularından biri de budur. Her bir greftin avantaj ve dezavantajları olduğu için, ideal greft gibi bir şey olmadığı bilinmektedir. Greftle ilgili olarak dikkate alınması gereken en önemli hususlardan biri olgunlaşmasıdır. Histolojik çalışmalara göre, kemik-patellar tendon-kemik (BPTB) greftleri ve hamstring greftleri gibi otogreftlerin allogreftlere kıyasla oldukça hızlı bir iyileşme gösterdiği aslında iyi bilinmektedir. Greft iyileşmesi ve olgunlaşma süreci boyunca, greft, ilk nekroz evresine girer ve bunu takiben fibroblast çoğalması ve yeniden organizasyon olur. Bu başlangıç safhaları, rehabilitasyon protokolünde özellikle hassas bir an oluşturabilir; çünkü greft, belirli hareketlerin stresine dayanamayabilir. Kemik ve kemik (BPTB greftinde) veya kemik ve bağ (hamstring grefti durumunda) arasındaki entegrasyon, yeniden yapılandırmanın başlangıç stabilitesini etkileyebilir ve bu nedenle agresif fiziksel egzersizleri gerçekleştirmek için güvensiz olabilir.
b-) Cerrahi teknik;
Ön çapraz bağ rekonstüriksiyonu başarısını etkileyebilecek çok tartışılan bir diğer değişkendir. Tek veya çift katlı bantlar veya ek yanal plasti kullanımı, en iyi performansı gösteren tekniğin tanımlanması için sıklıkla karşılaştırılmıştır. Ancak spor faaliyeti düşünüldüğünde sonuçlar hala tartışmalıdır. Tek bant rekonstrüksiyonuna kıyasla, çift bant ile tedavi edilen hastalarda daha yüksek bir spor yapma oranı ve daha hızlı toparlanma bildirmiştir.
c-) Rehabilitasyon fazları;
Shelbourne ve Gray'in "hızlandırılmış rehabilitasyon" konseptinin sunulmasından bu yana, spor faaliyetlerine mümkün olan en hızlı şekilde geri dönebilmek, özellikle üst düzey sporcular için hayati bir hedefti. Bu nedenle, hastaya özel rehabilitasyon protokolleri aşamalı olarak yapılandırılmıştır bir aşamadan diğerine ilerlemek için zamansal kriterler yerine spesifik hedefler takip edilmelidir ve sporda spesifik hareketler ve eylemler ile sahada rehabilitasyon yapılmalıdır.
d-) Biyolojik destekler;
ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında greftin olgunlaşması önemli bir süreç olduğundan, çeşitli çalışmalar greft iyileşmesinin nasıl iyileştirileceği konusunu incelemiştir. Radice ve ark., platelet zengini bir plazma jelinin ACL grafta uygulanmasının, MR ile temelden ölçülen graft olgunlaşma süresini önemli ölçüde azalttığını bildirmiştir. Öte yandan, Del Torto ve ark. benzer bir trombosit açısından zengin fibrin matriksinin kullanılmasının klinik ve objektif değerlendirmelerin sonuçlarında önemli farklılıklar göstermediğini gösterdi. Bununla birlikte, gelecekteki çalışmalar greft iyileşmesini en iyi şekilde teşvik edebilecek ürünü, dozu ve zamanlamayı oluşturarak ve böylece ÖÇB rekonstrüksiyonundan sonra iyileşme süresini potansiyel olarak kısaltmak için uygulanmalıdır.
Bir hastanın spor yapmasına izin verme kararında etkileşime girebilecek ve küçük bir rol oynamak için çok sayıda değişken göz önüne alındığında, rehabilitasyonun ve nihai dönüşün ilerleyici ve hastaya uyarlanmış bir süreç olması gerektiği açıktır.
Bir hastanın ön çapraz bağının yeniden yapılandırılmasından sonra iyileştirilmesi amacı, yalnızca fonksiyonel açıdan iyi bir sonuca ulaşmak değil, aynı zamanda ikinci yaralanma ya da diğer yaralanmalara karşı onu korumaktır. Lİteratür, sporcuların spora geri döndükleri ilk yıllarda ikinci bir ön çapraz bağ zedelenmesi riskinde artış olduğunu gösteriyor. Daha spesifik olarak, yaralanma oranı aynı dizde %6'dan %13'e kadar ve kontra lateral dizde %2'den %24'e kadar değişiyor.
Rehabilitasyon programını başarılı kılacak ve hastaların uygulamaya istekli oldukları etkinliklere başarılı bir şekilde geri dönmelerini sağlayacak diğer faktörler nelerdir? Günümüzde, kas gücü nöromüsküler kontrolü, yeniden yaralanma korkusu ve diz fonksiyonunun proprioseptif seviyesi, muhtemelen ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrasında başarılı bir spor dönüşünü etkileyen en önemli faktörler olduğuna inanılmaktadır.
Kas kuvveti;
Literatürde, Ön üst adale gücünün ÖÇB tamiri sonrasında iyi sonuçlarla yüksek oranda korelasyona sahip olduğu ve ön üst adale kuvvetindeki açıkların fonksiyon ve performans ölçümleri ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Aynı yazarlar, %5'ten fazla olanön üst adale kuvvet açıklarının, ÖÇB tamiri sonrasında fonksiyon ve performans ile negatif olarak korele olduğu sonucuna vardı. Arka üst adalelerin diz sağlamlılığı için çok önemli olduğu düşünülse de bu kaslardaki güç kaybının işlevsel testlerin performansı üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Bununla birlikte, bu kasların sadece dizin bükülmesi için değil, aynı zamanda ön çapraz bağ gerginliğinin azaltılması açısından da önemlidir ve bunların güçlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Farklı yazarlar tarafından tarif edildiği gibi spor yapmaya başlamadan önce kas gücünde kabul edilebilir açık, araştırmadan çalışmaya değişir ancak oranlar %10 ila %35 arasında değişir. Ekstrand, takım antrenmanına dönmeden önceki sporcunun kas gücünün en az %90'ını geri kazanmış olması gerektiğini ileri sürdü. Hartigan ve ark. spora dönmeden önce %90 veya daha fazlaön üst adale gücü gereklidir.
Nöromuskuler Kontrol / Fonksiyonel hazırlık
Sportif faaliyetlere başarılı bir şekilde dönüş yapabilmek için iyi nöromüsküler kontrol, ÖÇB tamiri sonrasında zorunludur. Nöromüsküler kontrol, bireyin herhangi bir harekette tam simetri elde edilebilecek şekilde koordine etme yeteneğini gösterir. Nöromüsküler eğitim, tamir sonrası yaklaşımların başlangıcından itibaren core stabilite egzersizleriyle başlayabilir ve giderek artan bir ilerleme haline gelebilir. Yürüme ve koşmanın düzeltilmesi, bireyin her iki dizini de eşit derecede yükleyebildiğinden emin olmak için çok önemlidir. Eklem pozisyon hissi ve denge egzersizleri gibi nöromusküler eğitim, sinir sisteminin hızlı bir kas kasılmasını başlatma, koordinasyonu ve dengeyi en iyi hale getirme, uzuv asimetrilerini sınırlama ve hareket kalıpları ile yeniden öğrenme yeteneğini geliştirme becerisini destekler. Tek bacak güç üretimine ve kontrolüne büyük önem verilmelidir ve her hareketin her iki tarafta eşit derecede iyi yürütülmesi gerekir.
İyi yapılandırılmış bir nöromüsküler eğitim programı, başka bir problem için öngörülen koordinasyonsuz hareketleri ortadan kaldırabilir. Ön çapraz bağ olgusunun yaklaşımı sırasında bu nedenle nitelik ve nicelik bakımından fonksiyon ve nöromüsküler kontrolü ölçmek çok önemlidir. Güvenilirliği ile bilinen en yaygın zıplama testleri kullanılabilir (tek zıplama, üçlü zıplama, crossover zıplama ve zamanlı zıplama testi). Tüm bu testler, yüksek seviyedeki aktiviteler sırasında dizin yüksek taleplerini taklit ederek bir bireyin fonksiyonel performansını ve nöromüsküler kontrolünü değerlendirebilir. Bu 4 atlama testinin sonuçlarını alarak, Ekstremite Simetri İndeksi (LSI) her bir test için ayrı ayrı hesaplanır.LSI, en sık kullanılan kriterlerden biridir ve %85'ten büyük bir LSI, bir hastanın spor faaliyetlerine dönmeden önce kabul edilebilir bir değerdir. Zıplama testlerinin sonuçları, sadece bir sporcunun spor yapmaya başlamadan önce hazır olup olmadığını incelemek için iyi bir yol değildir. Aynı zamanda ameliyat sonrası bir yıl içinde osteoartrit gelişiminin iyi bir belirteci olduğu gösterilmiştir.
LSI, en sık kullanılan kriterlerden biridir ve %85'ten büyük bir LSI, bir bireyin spor faaliyetlerine dönmeden önce kabul edilebilir bir değerdir. Zıplama testlerinin sonuçları, sadece bir sporcunun spor yapmaya başlamadan önce hazır olup olmadığını incelemek için iyi bir yol değildir. Aynı zamanda tamir sonrası bir yıl içinde kireçlenme gelişiminin iyi bir belirteci olduğu gösterilmiştir.
Psikolojik hazırlık;
Bir problem geçiren sporcunun psikolojik durumu, problem öncesi seviyesine başarılı bir şekilde dönmek için büyük önem taşımaktadır.Aynı seviyede performans yapamama, takım arkadaşlarından ayrılma hissi, atletik kimlik eksikliği ve sosyal ya da toplumsal eksiklik olabilir gibi bir sporcunun geri dönme kararını etkileyebilecek diğer psikolojik faktörler ve aile desteği de vardır.Yukarıdaki faktörlerin hepsinden, yeni problem yaşama korkusu spordan emekliye ayrılma, başka bir spor seçme ya da daha düşük bir katılım seviyesine geri dönme en yaygın sebep olarak belirtilmiştir.
Yaklaşımın her aşamasında kişilerçok iyi takip etmelidir. Bir fazdan diğerine geçerken ilerlemelere yönelik basit bir test yerine kişiler tamamen kendine güvenen ve psikolojik olarak hazırlandıklarında gerçekleşmelidir. Diz problemlerine odaklanan ve ÖÇB problemlerine daha spesifik olan farklı psikolojik anketler bizler için mükemmel bir araç olabilir. Anketler kişilerin psikolojik durumlarını değerlendirebilir ve gerekirse kişilere daha fazla yardım sağlanabilir.
Literatürde spora dönüş oranı karşılaştırıldığında elit spor oranlarında daha yüksektir. Profesyonel futbolcuların %76-95'inde 12 ay sonra problemden önce yapılan aktivite seviyesine ulaşılmıştır. 7 yıl sonra bu oran %26'ya düşüyor. Erickson ve arkadaşları Ulusal Hokey Ligi Oyuncularının %97'sinin, ön çapraz bağ tamiri sonrasında, 7.8 ± 2.4 ayda spor yapmaya başladığını gösterdi. Bununla birlikte, bu sporcular ÖÇB tamiri sonrası kontroller karşısında sezon başına oynanan oyunlarda belirgin bir düşüş gösterdi. Ardern ve arkadaşları tarafından yayınlanan yeni bir meta-analiz, ÖÇB tamirinden sonra genel popülasyonda spora dönüş oranlarını sunmaktadır. 7.000 katılımcı analiz edilmiş ve her 5 sporcudan 4'ü (%80) müdahale sonrasında spora geri döndü. Ortalama olarak, 3 kişiden 2'si problem öncesi seviyeye geri döndüler ve yalnızca %55'i rekabet seviyesi sporuna geri döndü.
Sonuç
Literatür gözden geçirildiğinde, yazarlar, ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında spora dönmeyi etkileyebilecek ve bir bireyi iyileştirirken tüm bu faktörleri akılda tutan birçok farklı faktöre rastlarlar. Yaş, cinsiyet, geçmiş yaralanmalar, seviye, spor türü ve sporun mevsimlik mi yoksa bütün bir yıl boyunca mı olduğu, ÖÇB rehabilitasyonunun sonuçlarını etkileyebilecek birkaç faktördür. Bir kişiyi rehabilitasyona başlatmadan önce hedefler belirlenmelidir. Rehabilitasyonunu tamamladıktan sonra bu bireysel hastanın spesifik beklentileri çok kesin bir şekilde tanımlanmalıdır. Spora dönüşün bu özel birey için anlamı nedir? Sonuç olarak, hastalar ACL rehabilitasyonunun her evresinden geçmeli ve zaman yerine belirli kriterleri belirleyerek bir evreden diğerine geçmelidir. İyi tasarlanmış bir geç evre rehabilitasyonu ve spor geri dönüş programı, yaralanma riskini azaltabilir, sporcuyu aynı yaralanma öncesi düzeyinde gerçekleştirmeye hazırlar ve oyuncunun fizyoterapiden normal eğitimine geçişini güvence altına alabilir. Sahada rehabilitasyon programları ölçülebilir sonuçlara dayandırılmalıdır ve bu şekilde kişinin tam fonksiyonel iyileşmesi güvence altına alınabilir. Literatür, klinik sonuçlar ile gerçek spora geri dönüş oranı arasında büyük bir tutarsızlık gösterdiğinden, yaralanmanın yaralanmadan önceki seviyesine dönmeden önce daha zorlayıcı kriterler önermek tercih edilir. Ağrı ve ödem spora dönüş sırasında kabul edilmemelidir ve aynı zamanda normal patellar hareketliliği büyük önem taşır.
.jpg)
Literatür gözden geçirildiğinde, yazarlar, ÖÇB tamiri sonrasında spora dönmeyi etkileyebilecek ve bir bireyi iyileştirirken tüm bu faktörleri akılda tutan birçok farklı faktöre rastlarlar. Yaş, cinsiyet, geçmiş sorunlar, seviye, spor türü ve sporun mevsimlik mi yoksa bütün bir yıl boyunca mı olduğu, ÖÇB yaklaşımının sonuçlarını etkileyebilecek birkaç faktördür. Bir kişiyi programa başlatmadan önce hedefler belirlenmelidir. Yaklaşımlar tamamladıktan sonra bu bireyin spesifik beklentileri çok kesin bir şekilde tanımlanmalıdır. Spora dönüşün bu özel birey için anlamı nedir? Sonuç olarak, bireylersa ÖÇB tamiri sonrası yaklaşımın her evresinden geçmeli ve zaman yerine belirli kriterleri belirleyerek bir evreden diğerine geçmelidir. İyi tasarlanmış bir geç evre yaklaşımı ve spor geri dönüş programı, problem oluşma riskini azaltabilir, sporcuyu aynı problem öncesi düzeyinde gerçekleştirmeye hazırlar ve oyuncunun normal eğitimine geçişini güvence altına alabilir. Sahada yaklaşım programları ölçülebilir sonuçlara dayandırılmalıdır ve bu şekilde kişinin tam fonksiyonel iyileşmesi güvence altına alınabilir. Literatür, klinik sonuçlar ile gerçek spora geri dönüş oranı arasında büyük bir tutarsızlık gösterdiğinden, problem öncesi seviyesine dönmeden önce daha zorlayıcı kriterler önermek tercih edilir.