ÇOCUKLARDA ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMASINA GÜNCEL YAKLAŞIM
2018 Uluslararası Olimpiyat Komitesi, çocuklarda ön çapraz bağ (ACL) yaralanmalarının önlenmesi, problemin tanısı ve yaklaşımlarıyla ilgili konsensüs bildirgesine göre; çocuklarda ön çapraz bağ yaralanmalarının sayısı artış göstermektedir. Çocuklardaki ön çapraz bağ yaralanmaları, ön çapraz bağ problemi geçirmiş olan diğer popülasyonlardan daha önemli bir endişe yaratmaktadır. Ön çapraz bağı kopan çocuklar, diğer yaşıtlarına göre benzer şekilde olgunlaşır mı? Spor hayatlarına devam ediyorlar mı? Eğitimlerini ve diğer ilgi alanlarına göre spora öncelik veriyorlar mı? Bir ön çapraz bağ problemi ve yaklaşımı hayatlarını değiştirir mi?
Bu genç bireyler, yaşamlarının geri kalanı için diz problemleri ile yaşamak zorunda kalmaktadırlar. Bu da yaşam kalitesini tehlikeye atabilir ve daha fazla yaralanma, menisküs yırtıkları ve erken başlangıçlı kireçlenme riskini artırabilir. Problemi telafi etmek için, çocuklarda ön çapraz bağ yaralanmalarının yönetiminde karar verme sürecine rehberlik edecek çok az yüksek kaliteli kanıtın mevcut olmasına sebep oluyor.
fizyoterapistler, bu hassas yaş grubu için doğru bilgi ve etkili yaklaşım sağlama sorumluluğunu üstlenir. Çocukluk çağında ön çapraz bağ sorunlarının ve yaklaşımlarının uzun dönem diz konforuna olan potansiyel sonuçları hakkında bilgi paylaşımı, paylaşılan karar verme sürecinin merkezi bir parçası olmalıdır.
Ön çapraz bağ hasarı olan erişkin kişilerde, indeks hasarın 10 yıl içinde diğer semptomların oluşmasına ve kireçlenme belirtileri gelişebilir. Bu nedenle ana endişe, 10 yaşındayken problem yaşayan bir çocuğun 20 yaşına kadar görünen kireçlenmeye sahip olabileceğidir.
Önemli bir soru: “Çocukluk döneminde yaşanan Ön çapraz bağ probleminde sonra uzun dönem teşhis nedir?” Bu soruya kesin ve kanıta dayalı bir cevaba sahip olmak, karar verme konusundaki güvenimizi güçlendirecektir. Açıkçası, bu sorunun cevabı basit değildir ve birçok faktöre bağlıdır. Ancak önemli bir nokta uzun vadeli sonuçların elektronik araştırmasıdır
Bu alandaki kilit sorunlara ilişkin uzman görüşünü toplamak için açık ve kapalı soruların bir karışımı kullanılmıştır. Bu yanıtlar özetlenmiş ve yaralanma önleme, tanı, teşhis, rehabilitasyona karar verme, yönetim ve sonuç ölçümü ile ilgili çalışmanın temelini oluşturmuştur.
Bölüm 1: Problemleri Önleme
Bu bölüm şu temel soruyu ele almaktadır: “Bizler çocuklarda ön çapraz bağ yaralanmalarını nasıl önleyebiliriz?” Sorunu devam ettirenlerde uzun süreli ciddi sonuçların ortaya çıkma potansiyeli ve her iki dizine de tekrar yaralanma riskinden dolayı, ön çapraz bağ yaralanmalarının önlenmesi önemlidir. Bu nedenle, ön çapraz bağ hasarı olan çocuğun yaklaşımında yaralanma önleme prensiplerinin kullanılması önemlidir.
Çok sayıda dönme içeren sporlarda ön çapraz bağ problemlerini önleme programlarının geliştirilmesinde ve uygulanmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Ön çapraz bağ problem önleme programlarının yapısal olarak olgun kişilerde çalıştığına dair güçlü kanıtlar vardır – birincil ön çapraz bağ problemi yaşayan sporcu sayısını azaltır ve birincil ön çapraz bağ hasarı sonrası spor yapan sporcular arasında yeniden ikincil ön çapraz bağ yaralanmalarının sayısını azaltır..
Sporcunun biyomekanik hareket paternleri, problemi önlemek için anahtar olarak değiştirilebilir bir risk faktörüdür. Problemi önleme programları, kuvvet, plyometrik ve spora özgü çeviklik antrenmanlarını birleştirerek hareket modellerini hedefler. Yüksek riskli diz pozisyonlarından kaçınan kesme / iniş teknikleri (örn., İniş sırasında geniş ayak pozisyonu, iniş sırasında diz hareketleri) üzerine antrenör ve atlet eğitimi de önemlidir. Yaralanma önleme programları, çok az ekipman gerektirdiği ve düzenli takım eğitimi veya fiziksel eğitimin haftada 2-3 kez bir parçası olarak yapıldığı için uygulanmaları kolaydır.
Çocuklar için 11+ program
‘Yaralanmaönleme programları sporcuların gelişim sürecinde daha erken uygulanmaya başlanmalıdır.’
Yaralanmaönleyici antrenman programları, sporcunun gelişim sürecinde de erken uygulanmalıdır. Bu, sporcuya güçlü ve kaliteli hareket paternlerini geliştirmek için en iyi fırsattır.
İyi bilinen bir yaralanma önleme programı olan 11+, çocuk popülasyonu (FIFA '11 + For Kids ') için yakın zamanda değiştirilmiştir. (Örneğin, düşme teknikleri ekleyerek, ortak merkezli egzersizler daha çok oyun odaklı hale getirilmiştir.)
Programın uygulanması futbol ile ilgili alt bölge sorunlarını yarı yarıya azaltabilir. Programı tamamlayan çocuklar, programı tamamlamayanlara kıyasla motor kontrol, denge testleri ve çevikliklerini de geliştirmişlerdir.
Yaralanma önleme etkinliği üzerinde etkili olabilecek faktörler
Yaralanmaönlemeye etki edebilecek faktörler iyi tasarlanmış yaralanma önleme programları, en düşük problem oranlarına ve en az problem süresi kaybına sahiptir. Ancak, iyi tasarlanmış bir yaralanma önleme programının etkisi, sporcuların eğitimi ne sıklıkla yaptıklarından ciddi derecede etkilenir.
Bu nedenle, programı düzenli uygulama ve kullanım, fizyoterapistin karşılaştığı en büyük zorluklardan biridir. Gençlik sporlarına katılanlar ve ön çapraz bağ problemi olan çocuk sporcuları rehabilite eden profesyoneller, hem birincil düzeyde hem de problemden sonra spora geri dönen çocuklar için yaralanma önleme faaliyetlerini aktif olarak uygulamakla yükümlüdürler.
Bölüm 2: Çocuklarda Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarına Yaklaşım
Bu bölüm şu temel ana soruyu ele almaktadır: “Ön çapraz bağ hasarı olan çocuklar için yaklaşım seçenekleri nelerdir?” fizyoterapist, yaralanma teşhisinden emin olduktan sonra, ilk önce mevcut yaklaşım seçeneklerini bilmeli ve bu seçenekleri çocuk ve çocuğun ebeveynleri ile paylaşmalıdır, böylece diz yaralanmasının en iyi şekilde nasıl yönetileceğine dair ortak bir karar verilebilir.
Ön çapraz bağ hasarı olan çocuğa yaklaşım amaçları şunlar olmalıdır:
1. Yaşam boyu konforlu ve aktif bir yaşam tarzını sağlayan istikrarlı, iyi işleyen bir dizini restore etmek,
2. Var olan veya daha fazla menisküs veya kıkırdak sorun, dejeneratif eklem değişiklikleri ve gelecekteki cerrahi müdahale gereksinimi riskini azaltmak,
3. Büyümenin önlenmesini ve uyluk ve kaval kemiklerine ait riskleri en aza indirgemektir.
Çocuğun ön çapraz bağ yaralanmasına (ilişkili diz yaralanmaları olsun ya da olmasın) bu hedefleri gerçekleştirmesine yardımcı olabilecek iki yaklaşım seçeneği vardır: Tek başına yüksek kaliteli rehabilitasyon (cerrahi olmayan yaklaşım) ve ÖÇB tamiri ve yüksek kaliteli rehabilitasyon. Bu bölümde, ÖÇB hasarı olan çocuk için yüksek kaliteli rehabilitasyonun temel bileşenleri ve ÖÇB tamiri için seçenekler açıklanmıştır.
Yüksek Kaliteli Rehabilitasyon
Yüksek kaliteli rehabilitasyon, ÖÇB hasarının yönetiminde kritik bir bileşendir ve çocuğun ÖÇB tamirine sahip olup olmadığına veya müdahale olmayan yaklaşım için seçilmesine bakılmaksızın rehabilitasyon prensipleri aynıdır. Çocuklarda rehabilitasyon için rehberlik, yetişkin ilkelerinin çocuklar için geçerli olup olmadığı belirsiz olmakla birlikte, yetişkinlerde deneyim ve araştırmalardan tahmin edilmektedir. Rehabilitasyon çocuğun ebeveynleri / velileriyle yakın iş birliği içinde yapılmalıdır. Egzersizler ve fonksiyonel hedefler, birçok fizyoterapiste daha aşina olabilecek yetişkin odaklı rehabilitasyon protokollerinden basitçe kopyalanmamalıdır. Bunun nedeni, çocukların küçük yetişkinler olmamasıdır. Denetimsiz eğitimi mükemmel bir teknikle bağımsız olarak gerçekleştirmeleri beklenemez. Nitelikli rehabilitasyon fizyoterapistleri, ÖÇB hasarı olan çocuk için rehabilitasyonu denetlemelidir.
Rehabilitasyona odaklanma
Dinamik, çok eklemli nöromüsküler kontrol çocuklarda ÖÇB rehabilitasyonunun birincil odak noktasıdır. En genç kişiler için (belirgin olarak açık fiziklerde, 12 yaşın üstünde), kas kuvvetinin ve hipertrofinin gelişimine daha az vurgu vardır. Olgunlaşma sırasında ve ergenliğin başlangıcında, yetişkin bireyler ile kullanılanlara daha çok benzeyen rehabilitasyon stratejileri, kişilik hormonlardaki artış nedeniyle uygundur. Bu stratejiler, daha ağır ve harici olarak yüklenmiş kuvvet antrenmanını içermelidir.
Rehabilitasyonda başarılı olma ve başarılı sonuçlar elde etmek için çocuğun fizyolojik ve psikolojik gelişimine göre bireyselleştirilmelidir. Dinamik kırıcı uzuv hizalamasını ve biyomekanik olarak sağlam hareket kalıplarını kolaylaştıran egzersizleri vurgulayın. Bu, ergenler ve yetişkinler için rehabilitasyon programlarında başarılı bir şekilde uygulanmış olmasına rağmen, henüz çocuklarda kapsamlı olarak belgelenmemiştir. Egzersizler, spora özel rehabilitasyonun bir parçası olarak çocuk ÖÇB rehabilitasyon protokolünün II. ve III. Fazına dahil edilmiştir.
Çocukpopülasyonda psikolojik faktörlerin de göz önünde bulundurulması önemlidir, ancak şuanda bu konuda yeterli çalışma bulunmamaktadır.
Müdahale yaklaşımınıtakiben, ÖÇB tamiri için kullanılan yama tipi ve diğer bağlar, menisküs veya eklem kıkırdağı ile ilişkili yaralanma veya müdahale , rehabilitasyon programında spesifik ayarlamalar yapılmasını gerektirir. Rehabilitasyon programları, çocuğun takım içerisinde kalmasında sosyal faydalarını korumak için kendi takım eğitim oturumlarına katılmasına izin verecek şekilde tasarlanmalıdır. Ebeveynler günlük rehabilitasyonda aktif katılımcı olmalıdırlar. Bu, çocuğun takım çalışması sırasında teknik ve fonksiyonel egzersizlere yardımcı olmayı içerir.
Rehabilitasyon fazları:
ÖÇBhasarı olan çocuk için rehabilitasyon, ÖÇB tamirini seçenler için ek bir rehabilitasyon evresi olmak üzere dört aşamada düzenlenmiştir. Belirli ve fonksiyonel dönüm noktaları bir aşamadan diğerine ilerlemeden önce yerine getirilmelidir. İlk iki aşama boyunca, çocuk okulda spor, serbest oyun ve beden eğitimi dersleri sırasında kesme ve dönme etkinliklerinden korunmalıdır.
ÖÇB tamirini seçen danışanlar için;
Müdahaleöncesi rehabilitasyon
-Tam aktif diz kilitleme ve en az 120 derece aktif diz bükülmesi
-Azalmış ödem
-Tek bacak ayakta dururken diz kilitlemesi yapabilme yeteneği
- Ergenler için: kas gücü testlerinde %90 uzuv simetrisi
ÖÇB tamiri veya müdahale olmayan yaklaşımıseçen danışanlar için
Faz I - Faz II
- Tam aktif diz kilitlenmesi ve 120 derece aktif diz bükülmesi
- Azalmış ödem efüzyon
- Tek bacak ayakta dururken sabit şekilde diz uzatması yapabilme yeteneği
Faz II – III
- Tam diz hareket aralığı
- Tek ayaklı hoplama testlerinde, yeterli iniş stratejileri ile bacak simetrisi %80
- İyi bir form ve sonraki bir yoğunluk ile 10 dakika boyunca hafif koşu için yeteneği
- Ergenler için: kas gücüne %80 uzuv simetrisi
Faz III'ten faz IV'e testler:
- Spor katılımı (spor kriterlerine dönüş) ve devam eden yaralanma önleme
- Tek bacak atlama testleri: Ters kolun %90'ı (yeterli strateji ve hareket kalitesi ile)
- Ağrı ve ödem olmadan spora özel antrenmanda kademeli artış
- Diz işlevinde kendine güvenen
- Yaralanma riski yüksek diz konumlandırması ve gelişmiş spora özgü eylemlerde düşük risk diz pozisyonunu koruma yeteneği bilgisi
- Zihinsel olarak spora dönmek için hazır
- Ergenler için: kas gücünde %90 uzuv simetrisi
Testler
Kas gücü testi, izokinetik dinamometri veya el dinamometrisi / maksimum tekrarı kullanılarak yapılmalıdır. Test edicinin test tipi ve deneyiminin sonuçları etkileme olasılığı yüksektir. Elde taşınan dinamometri / maksimum bir tekrarlama kullanılıyorsa, uzuv simetrisi kriteri kesme oranını %10 arttırmayı düşünün (%90 uzuv simetrisi %100 uzuv simetrisi olur). Uygun mukavemet değerlendirme ekipmanına erişimi olmayan fizyoterapistler, başka bir yerde güç değerlendirmesine başvurmayı düşünmelidir.
Rehabilitasyonun progresyonu
Fonksiyonel kilometre taşları ile progresyon çerçevesi, ÖÇB tamiri ve müdahale olmayan durumlar için yaklaşımlar benzerdir.
Bununla birlikte, spora tam katılım için geri dönüş ve ilerleme için farklı beklentiler vardır. Tüm bireyler için rehabilitasyon progresyonu ve fonksiyonel kilometre taşları ile yönlendirilmeli ve tam katılımın spora geri dönüş kriterlerine dönüşe başarılı bir şekilde ulaşılmasına bağlıdır (kutu 2). Müdahale olmayan yaklaşım en az 3-6 ay sürmelidir. Müdahale öncesi rehabilitasyon, tercih edilen fiziksel aktivitelere tam katılımdan önce en az 9 ay sürmelidir.
Uluslararası kayıtlardan elde edilen veriler genç sporcuların ÖÇB tamirini takiben ikinci bir ÖÇB hasarı için yüksek risk altında olduklarını ve riskin ilk 12 ayda müdahale sonrası en yüksek olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, çocuk sporcunun ÖÇB tamirini takiben en az 12 aya kadar pivot spor yapmaya dönmemesini tavsiye edin. Rehabilitasyon ayrıca, diğer taraftaki yaralanma riskini göz önünde bulundurarak, işe yaramayan bacağı eğitmek için mükemmel bir fırsattır. Çocuk spora döndüğünde, biyomekanik hizalamayı ve iniş / kesme tekniğini vurgulayan kapsamlı bir yaralanma önleme programı her zamanki eğitim ile entegre edilmelidir.
Çocuk sporcunun ÖÇB tamirini takip eden en az 12 aya kadar pivot spor yapmaya dönmemesini önerin!
İskelet olgunluğuna yakın olan çocuklar rehabilitasyonu ve yetişkinlere yönelik spor kurallarına geri dönebilirler. Ergenlik öncesi çocuk için beş önemli husus vardır;
1. Sıkıntılardan vazgeçirmek için eğlenceli egzersizler ve varyasyonlara vurgu yaparak ev tabanlı bir program düşünün.
2. Tek bacaklı sıçrama testleri ve izokinetik dayanıklılık testleri, popülasyonda daha büyük ölçüm hatalarına sahiptir, bu yüzden bu testleri dikkatli kullanın.
3. Bacak simetrisi indeksi ölçütleri yerine, tek bacak atlama testi sırasında hareketlerin kalitesini değerlendirmeye odaklanın.
4. Hareket kalitesinin değerlendirilmesine yönelik testler ve kriterler henüz onaylanmamıştır, bu nedenle sorumlu fizyoterapistin bu alanda beceri ve deneyime sahip olması gerekmektedir.
5. Spor kriterlerine dönüş iskelet olgun kişide tasarlanmış ve bilimsel olarak test edilmiş ve olgunluğa yakın olan çocuk için önerilmektedir. Ergenlik öncesi çocukta bu kriterlerin geçerliliği bilinmiyor.
Destekkullanımı
Gelişimini tamamlanmamış çocuklarda müdahale olmayan yaklaşıma katılan pek çok fizyoterapist, çocuklara şiddetli fiziksel aktiviteler sırasında koruyucu bir destek takılmasını önermektedir. Müdahale sonrası yaklaşımda çocuk, ÖÇB tamiri gerçekleştirilinceye kadar, rehabilitasyon fazı öncesinde genellikle bir destek giyer. Müdahaleden sonra, çocuğun rehabilitasyon fazı I'de (genellikle müdahale prosedürlere bağlı olarak müdahale sonrası 2-6 hafta) fonksiyonel kilometre taşlarının başarılı bir şekilde tamamlanmasıyla koruyucu dizlik takması önerilir. Bununla birlikte, çocuk bireylerde ön çapraz bağ yaralanmaları veya tamiri takiben desteklemenin etkinliği bilinmemektedir.
Bir destek kullanmayla ilgili diğer hususlar çocuğun aşırı kilitlemesini veya dizin içe veya dışa kaçışını önlemek, çocuğun kendi yaralanmalarına karşı farkındalığını arttırmak ve çocuğun karşılaşabileceği diğerlerine karşı koruyucu bir işaret olarak kullanılabilir.
Bölüm 3: Yaklaşımlara Karar Verme
Bu bölüm şu temel soruyu ele almaktadır: Yaklaşımlara karar verirken en önemli hususlar nelerdir? Ele alınan kilit meseleler iskelet gelişimini değerlendirilmesi, müdahaleye karar verilmesi veya diğer diz yapılarına yönelik yaralanmaların yönetimi ve potansiyel yan etkilerin değerlendirilmesi ile ilgilidir. Bu sorunlar, karar verme ekibinin ( fizyoterapistleri, çocuğu ve çocuğun ebeveyn / veli (ler)) risk toleransını da içerecek şekilde, ÖÇB yaralanma yönetimi kararını değiştirebilir.
YaklaşımSeçimi: Konservatif – Tamir
Ön çapraz bağ hasarı teşhisinde (örneğin, yer değiştirmiş kova-sapı menisküs yırtığı) ek yaralanmalar olan çocuklar, erken ön çapraz bağ tamiri ve menisküs onarımı ile beraber yapılmalıdır. Müdahaleyi gerektiren ek yaralanmalar olmayanlarda, en iyi yaklaşım ilgili çelişkili görüşler vardır. Bu yaklaşımlar, tüm çocuklarda erken ön çapraz bağ tamirinden , yüksek kaliteli rehabilitasyona rağmen tekrarlayan sağlamlılık problemleri varsa veya eğer ikincil eklem içi problem geçiriyorsa, gecikmiş ÖÇB tamiri seçeneği ile birincil müdahale olmaksızın rehabilitasyona (sadece yüksek kaliteli rehabilitasyon) kadar uzanmaktadır.
İyi bir ÖÇB tamiri ve menisküsün korunması diz sağlamlılığını sağlayabilir. Ancak, çocuğun yetersiz (veya hiç) rehabilitasyon alması durumunda, hayatının geri kalanında (pivot sporlar dahil), hayatın her alanına güvenli bir şekilde katılabilmek için üst düzey işlevi kurtarma şansı zayıf olabilir. Benzer şekilde, yüksek kaliteli rehabilitasyon kötü tamiri kurtarmayacaktır (örneğin, yamanın yanlış pozisyonlanması ).
Başarısız müdahale olmayan yaklaşım sonrası ÖÇB tamiri geçiren çocuklar, ÖÇB tamiri geçirenlere kıyasla ÖÇB tamiri sırasında daha yüksek sayıda menisküs ve kıkırdak kaynaklı yaralanmaya sahip olabilir. Müdahale öncesi sağlamlılığının seviyesi sayısı daha önemli gibi görünmektedir. Hasar ile müdahale arasındaki sürenin uzunluğundan daha fazla faktördür. Bu değerlendirme erken müdahale kararların arka planıdır.
Sadece yüksek kaliteli rehabilitasyon, dizleri fiziksel olarak tehlikeye atmadan dinamik olarak stabilize edebilir ve nitelikli bir rehabilitasyon fizyoterapisti tarafından denetlenen odaklı bir eğitim programıdır (yüksek kaliteli rehabilitasyonun temel ilkeleri için Bölüm 3'e bakınız). Müdahale olmayan yaklaşım, fonksiyonel dengesizlik geliştirmeyenler veya çocuk iskelet olgunluğuna erişene kadar ÖÇB tamirini geciktirmek için kısa süreli bir seçenek olabilir. ÖÇB tamiri lehine müdahale olmayan yaklaşımı bırakmak, çocuğun yüksek kalitede rehabilitasyonu tamamlamasına rağmen tekrarlayan instabilite sadece yüksek kaliteli rehabilitasyon, dizleri fiziksel olarak tehlikeye atmadan dinamik olarak stabilize edebilir ve nitelikli bir rehabilitasyon fizyoterapisti tarafından denetlenen odaklı bir eğitim programıdır (yüksek kaliteli rehabilitasyonun temel ilkeleri için Bölüm 3'e bakınız). Müdahale olmayan yaklaşım, fonksiyonel dengesizlik geliştirmeyenler veya çocuk iskelet olgunluğuna erişene kadar ÖÇB tamirini geciktirmek için kısa süreli bir seçenek olabilir. ÖÇB tamiri lehine müdahale olmayan yaklaşımı bırakmak, çocuğun yüksek kalitede rehabilitasyonu tamamlamasına rağmen tekrarlayan sağlamlılık problemleri varsa veya çocukta ikincil eklem içi yaralanma varsa düşünülmelidir.
Bölüm 4: Gelecek Araştırma
Çocuklarda görülen ÖÇByaralanmalarının yönetimi güçlü bir şekilde tartışılmaktadır. Bazı endişeleri ve tartışmaları yansıtmak, bu konuyla ilgili orijinal makalelere yüksek oranda yorumlar ve anlatı değerlendirmeleridir. fizyoterapist için sorun,çocuklarda görülen ÖÇB yaralanmalarını en iyi şekilde yönetmesine yardımcı olmak için bakabileceği yüksek kaliteli kanıtlar olmasıdır. Bilimsel literatür tutarsızdır ve yüksek önyargı riski taşıyan alt yöntemler ile sınırlıdır. Farklı yaklaşımların veya farklı müdahale teknikleri karşılaştıran çalışma yoktur. Yayınların çoğu sadece kısa süreli takiplere sahiptir; 10 yıldan daha uzun bir takip yok. Bu nedenle uzun süreli diz sağlığı (kireçlenme dahil) ve yaşam kalitesi bilinmemektedir.